康县人民政府办公室关于印发康县新型农村合作医疗实施方案(2017年)的通知

日期:2017-09-29    来源:    浏览量:68    责任编辑:王学林

 康县人民政府办公室关于印发

康县新型农村合作医疗实施方案(2017年)的通知

康政办发〔2017〕165号


各乡镇人民政府,县直有关单位:

《康县新型农村合作医疗实施方案(2017年)》已经县政府研究同意,现印发你们,请结合各自实际,抓好贯彻落实。

 

康县人民政府办公室

2017年8月28日

 

康县新型农村合作医疗实施方案

(2017年)


为贯彻落实国家关于深化医药卫生体制改革的有关精神,巩固和扩大新农合制度运行成果,发挥新农合基金差别化支付的激励约束和杠杆作用,有效提高基金使用效益,推动分级诊疗和“固定、有序、紧密”的医师多点执业工作全面有效开展,有效使用“一卡通”,切实解决农民“看病难、看病贵”问题,根据省医改办《关于印发甘肃省城乡居民基本医疗保险支付方式改革指导意见(试行)的通知》(甘医改办发〔2017〕6号)文件精神,围绕“三医联动”的工作要求,制定本实施方案。


 

第一章 总 则


 

第一条 新型农村合作医疗制度是在政府组织、引导、支持下,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助合作共济制度。

第二条 新型农村合作医疗制度目标是在我县建立以大病统筹为主、兼顾门诊补偿的新型农村合作医疗制度,使98%以上的农民参加合作医疗,享受基本医疗保障。

第三条 建立新型农村合作医疗制度遵循的原则:

(一)筹资方式。坚持政府主导、农民自愿参合的原则,以农村户籍为依据,以户为单位缴纳参合资金,参合人数应不少于农村户籍人数。

(二)使用方式。新型农村合作医疗基金全部作为统筹基金(其中30%作为门诊统筹基金使用),用于大病住院医药费补偿及兼顾门诊补偿,由县上统筹支付;风险基金由市财政统一提取,已达到提取额度后不再继续提取。风险基金只能用于解决统筹基金超支等突发情况的出现。


 

第二章 基金的筹集与管理


 

第四条 新型农村合作医疗基金采取县级统筹、乡为单位、户为基础的筹资办法,管理形式上为县办县管。

第五条 参合农民每人每年交纳的参合费全部纳入统筹基金管理,缴费原则为上年度一次缴清,缴费期截止后不再收取参合费用,次年享受医保政策。

第六条 农村五保户、特困户;三等甲级以下伤残军人、革命烈士家属、因公牺牲军人家属和老复员军人中的贫困户;经残联认可的残疾人中的贫困户;独生子女领证户和二女结扎户中的贫困户;因重大疾病造成家庭生活特别困难的群众个人参合费可由民政、扶贫、计生、残联从民政救济、扶贫资金、计生奖励及残联专项资金中按有关规定筹集。

第七条 中央和省、市、县政府财政补助与个人筹资费用,共同建立统筹资金,用于参合农民大病住院及门诊治疗医药费用的补偿,基金利息收入归统筹基金所有,不得改变用途,挪为它用。

第八条 农民缴纳的参合费用由乡(镇)合管办统一收缴,使用专用收费票据,并及时划转县财政合作医疗基金专户储存。统筹基金由县合管办统筹管理,风险基金由市财政管理。合作医疗基金采用专户储存、专户管理、专款专用的方式。实行收、支两条线,钱账分开、管用分离、封闭运行,采取银行管钱、财政局管帐、合管办管事的资金封闭运行机制。

第九条 按照省财政厅关于要求合作医疗基金既有利于规避基金风险,又便于基层各医疗机构运转的原则,县财政局在县农业银行开设基金专户,实行专账管理。县农业银行要确保基金安全储存、便捷服务、及时兑付。县级与乡级之间划转资金最多不得超过3个工作日(公休除外)。合作医疗基金的支出实行财政局长、合管办主任双印鉴制度。


 

第三章基金的使用


 

第十条 参合农民门诊统筹补偿办法

(一)补偿范围

门诊统筹不另设统筹基金,其补偿基金与住院补偿基金合并统一使用,只能用于参合患者在门诊统筹定点医疗机构发生的普通门诊医药费的补偿。

门诊统筹可以补偿的费用:

1.治疗费:包括注射费(肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮试)、手术费(包括门诊手术费、麻醉费、换药费)、中医药服务项目(针灸、拨火罐等中医理疗费用)。

2.医技检查费:乡镇卫生院非住院的B超、心电图、X线、化验等常规检查费用;

3.材料费:一次性输液器、注射器;

4.药品费:《甘肃省新型农村合作医疗基本用药目录》内药品及县内自种、自采、自用中草药,不得使用超目录药品和自费药品。用药原则上每次用量不超过三天剂量,针剂要求在就诊机构注射,不得私自带回。

门诊统筹不予补偿的费用:

(1)超出《甘肃省新型农村合作医疗基本用药目录》之外的药品费;(2)经调查审核属于舞弊行为的医疗费用;(3)超过次均门诊费用限额的医疗费用;(4)非康县门诊统筹定点医疗机构的门诊费用;(5)将医疗证转借他人发生的费用不予报销,同时取消其整户一年的补偿资格。

(二)门诊补偿额度

1.县级门诊定点医疗机构次均单张处方费用限额80元,补偿比例50%。

2.乡级门诊定点医疗机构次均单张处方费用限额80元,补偿比例60%。                                                          

3.村级门诊定点医疗机构次均单张处方费用限额70元,补偿比例60%。

4.纯中药处方100%补偿(纯中药处方包括中药饮片处方、中成药处方)。

5.实行药品零差率的村卫生一般诊疗费标准为:中医6元/人次*疗程(每疗程3天),全额补偿;西医5元/人次*疗程(每疗程3天,含耗材,包括一次性注射器、输液器等),补偿4元、自付1元;政府办乡镇卫生院和社区卫生服务机构一般诊疗费标准为:中医10元/人次*疗程(每疗程3天),补偿9元、自付1元,西医9元/人次*疗程(每疗程3天,含耗材,包括一次性注射器、输液器等),补偿7元、自付2元。

6.零售药品不收取一般诊疗费。

7.年补偿封顶线,每人每年门诊补偿封顶线为150元,以户封顶,年度不结转。

8.单张处方限额每季度统计分析一次,超额部分在次月基金拨付中扣除。                                                 

(三)补偿方式

1.门诊医药费补偿只限于在本县的定点医疗机构,凭 “一卡通”按比例补偿,不得退返现金,同时在“甘肃省新农合省级平台”中录入。

2.县乡定点医疗机构于每月10日将本月发生的门诊费用

报县合管办审核拨付。村级定点医疗机构(县合管办审核批准并挂牌)发生的门诊费用于每月10日前报本乡镇卫生院,由乡镇卫生院审核后上报县合管办进行拨付。

(四)支付及定额方式

支付方式:按照“总额预算、分期支付、绩效考核”的方式,向各定点医疗机构支付门诊统筹费用,由定点医疗机构包干使用,控制定点医疗机构以分解处方的方式增加门诊人次、以开大处方的办法提高单次门诊费用。支付前对定点医疗机构的用药和收费、服务规范和医疗质量等方面进行检查和评估。

第十一条 参合农民住院医药费补偿办法

(一)补偿标准

1.参合农民在定点乡镇卫生院住院。150元以下医药费自付,超出部分按80%补偿,每次住院补偿医药费最高限额为3000元。

2.参合农民在县级定点医疗机构住院。500元以下医药费自付,超出部分按70%补偿,每次住院补偿医药费最高限额为15000元。

3.参合农民在市级医疗机构住院。1000元以下医药费自付,超出部分按60%补偿,每次住院补偿医药费最高限额为30000元。

4.参合农民在省级医疗机构住院。3000元以下医药费自付,超出部分按55%补偿,每次住院补偿医药费最高限额为40000元。

5.参合农民生产生活中发生的意外伤害县内住院按普通疾病补偿方式执行,县外住院费用按40%进行补偿,起付线按相应级别计算。

6.参合农民年住院补偿最高限额为8万元。

(二)其他住院补偿相关内容

1.70岁以上老人,在县内医疗机构住院,取消起付线,补偿比例和封顶线不变。

2.特困供养人员,农村低保一类、二类保障对象,持有一级、二级残疾证的残疾人;在乡享受抚恤定补的各类优抚对象(1-6级残疾军人除外),两女结扎户,独生子女领证户等六类人员住院,取消起付线,补偿比例提高10%。

3.参合人员因病在县内定点医疗机构住院的,须在规定时限内办理相关住院登记手续;因病情需要转诊到省、市级定点医疗机构的,须办理住院转诊手续,当事人不能亲为的,可委托亲属或他人代办;因情况特殊或急诊直接在县外定点医疗机构住院治疗的(县外务工人员因病住院治疗或住院正常分娩的,应选择在务工地公立医疗机构就诊),须在住院之日起7日内委托亲属或他人,持定点医疗机构住院证明(或传真复印件)在患者参合县合管办办理转诊手续。无有效转诊手续的住院医药费用,在补偿时按住院医疗机构级别降低补偿比10%执行。

4.参合农民住院因病需转到上级医院住院时,转院前后住院医药费分别按次、分级、分比例计算补偿。

5.参合农民在中医药、民族医疗机构和综合医院中医科住院的,报销起付线在原有标准基础上降低20%;报销比例在原有标准基础上提高10%。

6.新生儿参合补偿政策。当年出生的新生儿,随其母亲享受新农合待遇,次年按规定缴费。鼓励家庭对即将出生的婴儿提前缴纳参合资金。

7.跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的,住院医疗费全部参与计算,按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用;跨年度住院的参合人员如果参合缴费未连续,只计算参合年度所发生的住院医疗费用,并按参合年度补偿标准计算补偿费用,未参合年度所发生费用新农合不予报销。

8.精准扶贫户提高5%补偿比例,妇女“两癌”患者提高5%补偿比例。

9.普通住院实际补偿低于40%,按照住院总费用的40%予以保底补偿;意外伤害按相关规定执行。

(三)补偿程序

1.在县内定点医疗机构住院,凭“一卡通”、本人身份证或(户口薄)、村委会介绍信到定点医疗机构办理住院手续。住院期间发生的医药费用,由医疗机构按照有关规定初审后,参合农民结清个人应承担部分,余额由医疗机构垫支。医疗机构在次月10日报县合管办审核后,由县财政局确认后于次月6日前划拨补助资金。

2.在县外医疗机构住院,医药费先由患者自付,出院后将 “一卡通”、身份证(户口薄)、住院结算资料(包括费用结算票据、药品材料清单、诊断证明)等相关材料交户口所在地乡镇卫生院录入明细进行初审。住院费用补偿申请日期须在出院后90天内进行申报,核算时间以出院日期为标准,超期不予审核。在年底住院、新年度出院所发生的住院费用,按照结算时新农合平台政策执行,其补偿费用则纳入新年度补偿费用中计算。

(四)不予补偿范围

1.自杀、自残的(精神病除外);

2.斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪所致伤病的;

3.交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的;

4.工伤明确由他方负责的;

5.按有关规定不予支付的其他情形;

6.《甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目》规定的有关内容。

第十二条 分级诊疗补偿办法

(一)分级诊疗病种

定点医疗机构与县合管办签订分级诊疗服务协议后执行病种县级医疗机构250个、乡镇卫生院50个(病种仍按照原定病种执行)。

(二)分级诊疗病种定额标准

县乡两级分级诊疗病种定额按照原定补偿标准执行。

(三)分级诊疗补偿原则

1.根据甘肃省人民政府办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》(甘政办发〔2016〕49)号文件规定,符合分级诊疗病种诊断的新农合患者原则上只能在参合地相应级别的定点医疗机构就诊,不得越级诊疗。符合分级诊疗病种费用诊断的患者未按规定办理转院手续的,一律不予报销。签约医疗机构将签约病种向外转诊的,县级医疗机构每外转一例病人扣减1000元,乡级卫生院(社区卫生服务中心)每外转一例病人扣减300元。

2.外出务工的、长期在参合地以外居住的和在参合地以外急诊入院的参合患者,不得越级直接到省、市级医疗机构就诊,可以在当地相应级别的新农合定点医疗机构就诊,补偿标准参照参合地相应级别定点医疗机构执行。

3.支付方式按照康县新农合住院补偿办法执行。

第十三条 参合农民慢性病补偿办法

(一)病种及补偿标准

按照《关于印发甘肃省城乡居民基本医疗保险门诊慢病特殊病病种的通知》(甘医改办〔2017〕8号)文件全面执行四大类45种特殊门诊病种。

(二)补偿方式

在县合管办申请慢病补偿的慢病门诊患者,申请批准后发生的医药费用即可纳入门诊统筹补偿,其医药费用先由慢病患者全部垫付,每季度底慢病患者可携带慢性病门诊病历、收费发票、复式处方、辅助检查诊断报告单、诊断证明到县合管办申请补偿。

第十四条 多点执业补偿办法

1.支援农村卫生工程等医师多点执业门诊诊疗费是指实施支援农村卫生工程等医师多点执业到签约医疗机构,开展“固定、有序和紧密”的对口医疗帮扶业务的门诊费用。新农合支付标准如下:

三级医院医师到二级医院服务:正高职称医师30元/人次*疗程(新农合基金支出25元,患者自付5元)(支付医师25元,医院5元);副高职称医师25元/人次*疗程(新农合基金支出20元,患者自付5元)(支付医师20元,医院5元)。二级医院医师到一级医院服务:正高职称医师20元/人次*疗程(新农合基金支出17元,患者自付3元)(支付医师15元,医院5元);副高职称医师15元/人次*疗程(新农合基金支出12元,患者自付3元)(支付医师10元,医院5元);中级职称医师(含五年以上住院医师)10元/人次*疗程(新农合基金支出8元,患者自付2元)(支付医师5元,医院5元)。

2.支付多点执业医师手术(麻醉)指导费

是指实施支援农村卫生工程等医师多点执业到签约医疗机构,按照双方协议约定,定期为住院病人现场实施手术、示教、指导等活动所支付的技术指导费用。其标准为:

(1)手术医师指导费(注:手术分级按照《国家卫生计生委关于印发医疗机构手术分级管理办法(试行)的通知》(卫办医政发〔2012〕94号)规定执行):

三级医院医师到二级医院:三级手术医师指导费1000元/人次;二级手术医师指导费800元/人次;一级手术医师指导费500元/人次;

二级医院医师到一级医院:二级手术医师指导费500元/人次;一级手术医师指导费300元/人次。

(2)麻醉医师指导费

三级医院医师到二级医院:三级手术麻醉医师指导费300元/人次;二级手术麻醉医师指导费200元/人次;一级手术麻醉医师指导费150元/人次;

二级医院医师到一级医院:二级手术麻醉医师指导费150元/人次;一级手术麻醉医师指导费100元/人次。

3.支援农村卫生工程等医师多点执业查房及其他多点执业指导费

是指实施支援农村卫生工程等医师定期到签约服务的定点医疗机构从事医疗查房、技术指导、示范示教及其他医疗服务等活动所支付的技术指导费用。其标准为:

医师查房指导费:150元(20人以下),200元(20人以上);药师处方点评指导费:150元/次(20份以下),200元/次(20份以上);超声医师指导费:150元/次(20人以下),200元/次(20人以上);病理医师指导费费:150元/次(5人以下),200元/次(5人以上);检验医师指导费:150元/次(20人以下),200元/次(20人以上);放射医师指导费:150元/次(20人以下),200元/次(20人以上)。

第十五条 重大疾病补偿按照《甘肃省农村重大疾病新型农村合作医疗保障实施方案(试行)》(甘卫基层发〔2014〕489号)规定执行;大病保险补偿按照《甘肃省人民政府办公厅关于调整完善甘肃省城乡居民大病相关政策的通知》(甘政办发〔2017〕47号)规定执行。

第十六条 参合农民应坚持“就近就诊,逐级转诊”的原则。入院时须持有新农合“一卡通”、本人身份证(户口簿)复印件经定点医疗机构登录新农合省级信息平台(以下简称省级平台)查验患者身份并核对患者参合信息正确无误后,即可在省级平台为患者办理入院手续,入院时免收押金。住院期间,医疗机构发生的所有检查治疗处置项目、费用及药物名称必须使用《新型农村合作医疗(复式)专用处方》或医院HIS系统。参合农民在县内各定点医疗机构就诊时,医疗机构应免收挂号费,并免费提供健康教育、卫生知识咨询和补偿医药费用所需的各种文书资料。


 

第四章 定点医疗服务机构的管理


 

第十七条 合作医疗的定点服务机构由县合管办会同卫生和计划生育局实行资格确认,挂牌管理。县合管办与定点医疗机构签订合作医疗服务合同,明确双方责任、权力和义务。对定点医疗机构实行动态管理,由县合管办每年组织考核一次,凡不按规定执行或达不到医疗服务要求的按有关规定处理,情节严重的取消合作医疗定点医疗机构资格。

第十八条 各定点医疗机构必须严格执行《甘肃省城乡居民基本医疗保险药品目录》(2017年版)、《甘肃省城乡居民基本医疗保险诊疗项目》(2017年版)和县合管办的有关规章制度,按照合作医疗对定点医疗机构的规范要求,逐步建立县级药品集中采购和配送制度,严格控制药价和医疗收费价格,加强医德医风建设,提高医疗服务质量,为参合农民提供优质价廉的医疗卫生服务,确保让参合农民真正得到实惠。各定点医疗机构不得随意放宽补偿范围和标准,不按规定补偿的超出部分由县合管办予以扣除。

第十九条 各定点医疗机构医务人员要坚持因病施治、合理用药、合理检查的原则,严格遵守诊疗规范,不准滥用药、乱检查、开大处方、人情处方和“搭车药”。使用《甘肃省城乡居民基本医疗保险药品目录》(2017版)之外的药物,须征得患者本人或家属同意、签字并注明所用药品价格,县级定点医疗机构控制在5%以内,乡(镇)卫生院不允许使用保外药品。


 

第五章 附 则


 

第二十条 本方案自发文之日起执行,由县合管办负责解释,其余原有相关方案同时废止。

 

分享到: